Keratokonus Tedavisinde Son 10 Yıl: Çapraz Bağlamadan CAIRS'e

Keratokonus, korneanın (gözün ön saydam tabakası) incelerek öne doğru koni şeklinde bombeleşmesiyle giden ilerleyici bir hastalıktır. Genellikle ergenlik döneminde başlar ve tedavi edilmediğinde görme kalitesini kalıcı olarak bozabilir.

Ancak bugün geldiğimiz nokta, on yıl öncesiyle karşılaştırılamayacak kadar farklı. Keratokonus artık ilerleyici ve kaçınılmaz bir hastalık değil; durdurulabilir ve şekli düzeltilebilir bir hastalıktır.

1. Tanı: Artık koniyi değil, koni olma eğilimini arıyoruz

En büyük değişim ameliyathanede değil, cihaz odasında yaşandı.

On yıl önce keratokonus tanısı "belirgin incelme ve belirgin dikleşme" görmek demekti — yani hastalık ilerlemiş olmalıydı. Bugün Scheimpflug kornea topografisi, epitel kalınlık haritalaması ve biyomekanik ölçüm üçlüsüyle henüz görme kaybı başlamamış korneayı yakalayabiliyoruz.

Son iki yılın en çarpıcı verisi tarama tarafından geldi: keratokonuslu hastaların hiçbir şikâyeti olmayan çocuklarının %14,3'ünde hastalığın erken belirtileri saptandı.¹ Yani ailede keratokonus varsa, çocuğu şikâyet beklemeden taramak gerekiyor.

Yapay zekâ destekli tanı sistemleri de artık "gelecek vaadi" değil, günlük klinik araç. 107 çalışmayı inceleyen güncel bir derleme, topografi + biyomekanik + epitel verilerini birlikte değerlendiren yapay zekâ modellerinin erken olguları yakalama başarısını anlamlı ölçüde artırdığını gösteriyor.²

2. Çapraz bağlama (CXL): Hastalığı durduran tedavi

2003'te Dresden protokolüyle başlayan kornea çapraz bağlama, keratokonus tarihinin en önemli kırılma noktasıdır. Çünkü ilk kez hastalığın seyrini değiştirdik.

İşlemde korneaya riboflavin (B2 vitamini) damlatılır ve kontrollü ultraviyole-A ışığıyla aktive edilir. Bu reaksiyon kolajen lifleri arasında yeni bağlar oluşturur — kornea sağlamlaşır, koninin daha da bombeleşmesi engellenir.

Hangi protokol daha iyi?

Son 10 yıl "daha hızlı, daha az invaziv, daha kişiselleştirilmiş" arayışıyla geçti. Kanıtlar bugün şunu söylüyor:

• 14 randomize kontrollü çalışmayı birleştiren meta-analizde klasik protokol, korneayı düzleştirme açısından daha etkili; hızlandırılmış protokol ise kornea kalınlığını daha iyi koruyor. Görme keskinliği ve güvenlik açısından iki yöntem arasında anlamlı fark yok.³
• 10 yıllık kapsamlı derlemenin sonucu net: epitel kaldırılarak yapılan (epi-off) klasik Dresden protokolü hâlâ etkinlik referansıdır.⁴
• Altı yıllık takip verisinde hızlandırılmış protokol sonrası en dik kornea değerinde 1,14 diyoptri azalma ve görmede kalıcı iyileşme gösterildi; hiçbir hastaya ikinci işlem gerekmedi.⁵

Epitel kaldırmadan çapraz bağlama artık ruhsatlı

Alanın son büyük gelişmesi: 20 Ekim 2025'te FDA, epitel kaldırmadan uygulanan oksijen destekli topikal çapraz bağlama tedavisini onayladı. Onay, 400'den fazla hastayı kapsayan iki Faz 3 çalışmasına dayanıyor.

3. Halka segmentleri: INTACS'tan CAIRS'e

Burada kritik bir ayrım var ve hastalarımın en çok karıştırdığı nokta bu:

Yani bu iki tedavi birbirinin alternatifi değil, tamamlayıcısıdır. İlerleme şüphesi taşıyan her hastada segment cerrahisinin yanında çapraz bağlama da planlanmalıdır.

Neden sentetikten biyolojiğe geçtik?

2000'li yıllarda korneaya yerleştirilen ince plastik (PMMA) halka segmentleri — INTACS ve benzerleri — bu boşluğu doldurdu. Ancak sentetik malzemenin bilinen sorunları vardı: dışarı çıkma (ekstrüzyon), yer değiştirme, segment üzerinde kornea incelmesi ve ışık çevresinde hâle.

2018'de tanımlanan CAIRS (Korneal Allojenik İntrastromal Halka Segmentleri) bu denklemi değiştirdi: sentetik implant yerine insan donör korneasından hazırlanmış canlı doku segmentleri. Biyouyumlu, dışarı çıkmayan, gerektiğinde çıkarılabilen ve hastaya göre şekillendirilebilen bir yaklaşım.

CAIRS gerçekten işe yarıyor mu? Sayılar ne diyor?

• 14 çalışmayı ve 442 gözü birleştiren sistematik derleme ve meta-analizde CAIRS sonrası düzeltilmiş görmede 0,37 logMAR, düzeltilmemiş görmede 0,43 logMAR iyileşme; numarada 4,59 diyoptri, en dik kornea değerinde 4,49 diyoptri düzelme sağlandı. Tüm seride yalnızca bir ciddi istenmeyen olay bildirildi (%0,2).⁷
• İleri keratokonusta CAIRS ile kornea nakli (DALK) doğrudan karşılaştırıldığında her iki yöntem de anlamlı düzelme sağladı. Düzeltilmiş görme nakil grubunda bir miktar daha iyiyken, diğer tüm değerler benzerdi.⁸ Yani CAIRS nakle birebir eşdeğer değil — ama nakli erteleyen, geri dönüşü olan güçlü bir seçenek.
• Türkiye'den yapılan çalışmalarda, 49 hastanın 62 gözünde üç yıllık takipte görme değerleri belirgin düzeldi ve majör komplikasyon görülmedi.⁹

4. Müjde: Yaş sınırı aşağı iniyor

On yıl önce genç bir keratokonus hastasında segment cerrahisini konuşmak neredeyse tabuydu; "büyüsün de bakarız" derdik. O tabu yıkıldı.

• Tamamı 18 yaş ve altı olan 85 hastanın 107 gözünde segment implantasyonu sonrası 10 yıla uzanan takipte başarı oranı 5. yılda %84,3, 7. yılda %85,5, 10. yılda %88,9 bulundu.¹²
• Çocukluk çağı keratokonusunda segment ve çapraz bağlama kombinasyonunun 7 yıllık analizinde 73 gözde kalıcı düzelme gösterildi.¹³

Yani bugün şunu söyleyebiliyoruz: on'lu yaşlardaki bir keratokonus hastasında segment cerrahisi, artık on yıllık veriyle desteklenen bir seçenektir. Çocuğun görmesini "büyüyene kadar" bekletmek zorunda değiliz — ki hastalık en hızlı bu yaş grubunda ilerler.

Dürüst bir sınır da çizmek gerekir: bu uzun dönem veriler sentetik segmentlere aittir; çocukluk çağında CAIRS'e özgü yayımlanmış uzun dönem seri henüz yoktur. Ancak allojenik dokunun dışarı çıkmaması, gerektiğinde çıkarılabilmesi ve büyümekte olan bir korneada kalıcı yabancı cisim bırakmaması, CAIRS'i bu yaş grubu için kavramsal olarak daha uygun kılmaktadır.

5. Kornea nakli: Hâlâ var, ama giderek daha az

Son 10 yılın en anlamlı göstergelerinden biri şu: keratokonus, kornea nakli nedenleri arasında geriliyor; yapılan nakiller de tam kat olmaktan çıkıp kısmi (lameller) hâle geliyor.

Türkiye'den 3.281 kornea naklini kapsayan 20 yıllık analizde keratokonusun nakil nedenleri içindeki payı azalırken, kısmi kalınlıkta nakil oranı her 5 yıllık dilimde 1,59 kat arttı.¹⁴

Ayrıca korneayı çıkarmak yerine korneaya doku ekleyen teknikler olgunlaşıyor: Bowman tabakası transplantasyonu, doku ekleme keratoplastisi (CTAK) ve stromal lentikül ekleme (SLAK). Uluslararası derlemelerin ortak sonucu şu: bu teknikler tam kat nakil ihtiyacını geciktiriyor ya da tümüyle ortadan kaldırıyor.¹⁵

6. Yeni çerçeve: Durdur – Şekillendir – Değiştir

Alanın en saygın derleme dergilerinden birinde yayımlanan kapsamlı çalışma, tüm bu gelişmeleri tek bir çerçevede topluyor: Stabilise – Reshape – Replace, yani Durdur – Şekillendir – Değiştir.¹⁶

Nakil artık ilk basamak değil, üçüncü basamak.

Ve şunu da eklemem gerekiyor: bu üç basamağın en zoru üçüncüsü değil, birincisi. Elimizdeki teknoloji, hastaların bize başvurma zamanından daha hızlı ilerledi. Hâlâ çok sayıda hastayı ileri evrede görüyoruz.

Sık sorulan sorular